تفاوت های HRCT و CT معمولی در بیماری های بینابینی ریه؛ چرا نتیجه ها همواره یکی نیستند؟
به گزارش کافه تور، گاهی داستان ILD از یک سرفه خشک ساده آغاز می گردد و آرام آرام به نفس تنگی ای می رسد که بالا رفتن چند پله را به چالشی جدی تبدیل می نماید. بیمار در مسیر تشخیص، عکس سینه می دهد و پزشک چیزهایی می بیند که برایش قانع کننده نیست. همین جاست که سی تی وارد صحنه می گردد. اما واقعیت این است که همه سی تی ها شبیه هم نیستند.
در اتاق رادیولوژی ممکن است دو اصطلاح به گوش بیمار برسد: CT معمولی و HRCT. هر دو نام شبیه همند و گاهی همین شباهت، تصور نادرستی ایجاد می نماید که هر کدام انجام گردد، فرقی ندارد. در حالی که در دنیای بیماری های بینابینی ریه، انتخاب اشتباه می تواند مسیر تشخیص را کند کند یا حتی به تفسیر گمراه نماینده منجر گردد.
وقتی پزشک به ILD فکر می نماید، دنبال نشانه های ظریفی است که روی عکس ساده دیده نمی شوند. رگه های فیبروتیک، لانه زنبوری، نواحی شیشه ای و تفاوت های الگوها سرنخ هایی هستند که باید با دقت بالا دیده شوند. اینجا HRCT مثل لنزی است که تصویر را تیزتر می نماید، در حالی که CT معمولی بیشتر برای نگاه کلی به سینه و ساختارهای اطراف طراحی شده است.
این مقاله کوشش می نماید بدون پیچیده گویی، شرح دهد HRCT چه چیزی به ما اضافه می نماید، CT معمولی کجاها هنوز ضروری است، و چرا پزشکان این دو را کنار هم می بینند نه به جای هم. در طول مسیر، به برداشت های غلط رایج، کاربردهای امروزی، و مثال هایی از تصمیم گیری بالینی نیز می پردازیم تا تصویر کامل تری شکل بگیرد.
1- HRCT دقیقاً چیست و چرا برای ILD ساخته شد؟
HRCT یا High-Resolution CT به معنای سی تی با قدرت تفکیک بالا است. تفاوت اصلی آن در ضخامت بسیار نازک برش ها و الگوریتم های بازسازی است که برای برجسته کردن بافت ظریف ریه طراحی شده اند.
در بیماری های بینابینی ریه، تغییرات معمولاً از دیواره حبابچه ها و بافت بینابینی آغاز می گردد. این تغییرات، در ابتدا می توانند بسیار ظریف باشند. HRCT اجازه می دهد همان تغییرات اولیه دیده شوند، حتی زمانی که در عکس ساده یا CT معمولی چیز چشمگیری به نظر نمی رسد.
مسیر تاریخی HRCT هم جالب است. زمانی که پزشکان با عکس های محدود آن دوران در تشخیص ILD سردرگم می شدند، ایده ساخت تکنیکی مطرح شد که بتواند مرز بین بیماری های مختلف را بهتر نشان دهد. از همان زمان، HRCT به ابزاری تبدیل شد که الگوهای کلاسیک مثل UIP، NSIP یا آسیب ناشی از استنشاق مواد شغلی را واضح تر کرد و احتیاج به نمونه برداری تهاجمی را در بسیاری موارد کمتر نمود.
دقت HRCT به این معنا نیست که همیشه بیماری را قطعی تشخیص می دهد، اما یاری می نماید تصویر ذهنی پزشک بسیار واقع گرایانه تر گردد و مسیر بعدی را مطمئن تر انتخاب کند.
2- CT معمولی؛ وقتی نگاه کلی ضروری است نه جزئیات ظریف
CT معمولی (Conventional CT) مانند یک نقشه جامع از قفسه سینه است. این روش، علاوه بر ریه، قلب، عروق بزرگ، مدیاستن، پرده جنب و توده های مشکوک را همزمان نشان می دهد.
در سناریوهای زیادی، سوال تشخیصی اولیه ILD نیست. گاهی پزشک دنبال لخته ریه، تومور، عفونت، آبسه یا درگیری ساختارهای اطراف است. در چنین حالتی، CT معمولی اطلاعاتی می دهد که HRCT به تنهایی قادر به ارائه آن نیست.
نکته مهم دیگر، رابطه CT معمولی با برنامه ریزی درمانی است. برای نمونه، اگر بیمار همزمان توده ریوی و فیبروز داشته باشد، دید کامل به ساختارها برای جراح یا انکولوژیست اهمیت دارد. همین جا CT معمولی به ابزاری کاربردی تبدیل می گردد.
بنابراین، اشتباه است اگر تصور کنیم HRCT همیشه بهتر است. واقعیت این است که هر کدام برای پرسش متفاوتی طراحی شده اند. پزشک ابتدا از خود می پرسد:
دقیقاً دنبال چه چیزی هستم؟
و سپس روش درست را انتخاب می نماید.
3- تفاوت تکنیکی که به تفاوت تشخیص تبدیل می گردد
تفاوت HRCT و CT معمولی فقط نامشان نیست. همه چیز از ضخامت برش ها، فاصله بین آنها، و نوع بازسازی تصویر آغاز می گردد.
در HRCT، برش ها معمولاً بسیار نازک اند و الگوریتم ها طوری تنظیم می شوند که خطوط ریز بافتی به خوبی دیده شوند. در مقابل، CT معمولی اغلب برش های ضخیم تر دارد و بر کیفیت کلی تصویر قفسه سینه تمرکز می نماید.
نتیجه این تفاوت ها در عمل چیست؟
در HRCT، پزشک می تواند تغییرات منتشر، الگوهای شیشه مات، آغاز لانه زنبوری و تفاوت های قاعده ای و محیطی را واضح تر آنالیز کند. در CT معمولی، این ظرافت ها ممکن است با میانگین گیری تصویری محو شوند.
از طرف دیگر، CT معمولی برای آنالیز عروق، ارزیابی مایع جنبی یا برنامه ریزی مداخلات، مزیتی دارد که HRCT به تنهایی فراهم نمی نماید. بنابراین، تکنیک تصویربرداری به زبان ساده همان عینکی است که نوع نگاه ما به ریه را تعیین می نماید.
4- سوءبرداشت های رایج: اگر HRCT دارم، دیگر CT نمی خواهم
یکی از رایج ترین برداشت ها این است که HRCT همیشه کافی است. اما در عمل، پزشکان بارها مجبور شده اند بعد از HRCT، CT معمولی نیز درخواست نمایند.
دلیلش ساده است. HRCT برای بافت ریه عالی است، اما اگر همزمان شک به تومور، پاتولوژی مدیاستن، بیماری عروقی یا عوارض درمانی وجود داشته باشد، نگاه گسترده تری ضروری است.
گاهی هم برعکس اتفاق می افتد. بیمار CT معمولی انجام داده، اما تغییرات مشکوکی دیده می گردد که به شرح بیشتری احتیاج دارد. در اینجا HRCT نقش مرحله دوم آنالیز را بازی می نماید.
این تصور که زیاد تصویر گرفتن یعنی تشخیص بهتر هم همیشه درست نیست. هدف این است که کمترین تصویربرداری لازم با بیشترین ارزش تشخیصی انجام گردد. و این همان جایی است که انتخاب آگاهانه بین HRCT و CT معمولی اهمیت پیدا می نماید.
5- HRCT چگونه الگوهای بیماری بینابینی را رمزگشایی می نماید؟
وقتی رادیولوژیست به HRCT نگاه می نماید، فقط سایه نمی بیند. در پی الگوست. برای نمونه، الگوی لانه زنبوری می تواند به سمت فیبروز پیشرفته هدایت کند، در حالی که منطقه ها شیشه مات بیشتر یادآور التهاب فعال یا آسیب اخیر هستند. تفاوت بین این دو، در تصمیم درمانی بسیار مهم است.
HRCT یاری می نماید تشخیص ها از شکل حدس و گمان خارج شوند. پزشک می تواند بگوید که آسیب بیشتر در قاعده ریه است یا در نواحی فوقانی. آیا خطوط ضخیم شده اند یا فضاهای کوچک هوایی گشاد شده اند. این جزئیات، هر کدام سرنخی مستقل به حساب می آیند.
گاهی همین سرنخ ها باعث می شوند پزشک بفهمد آیا درمان دارویی ممکن است مؤثر باشد یا نه. در بعضی الگوها، التهاب هنوز نقش دارد و امید به بهبود وجود دارد. در بعضی دیگر، بافت به مرحله فیبروز رسیده و هدف درمان بیشتر بر کنترل علائم و کند کردن روند بیماری متمرکز می گردد.
به بیان ساده، HRCT در ILD مثل نقشه ای است که مسیرهای احتمالی درمان را روی آن می بینیم، نه فقط جای آسیب را.
6- CT معمولی چه زمانی مسیر تصمیم را تغییر می دهد؟
گاهی بیمار با HRCT تشخیص گذاری شده است، اما ناگهان علایم نوی مثل تب، درد قفسه سینه یا افت شدید اکسیژن رخ می دهد. در این مواقع، CT معمولی می تواند شرح دهد که آیا عفونت، لخته یا مایع جنبی اضافه شده است یا نه.
بعلاوه، وقتی پزشک مشکوک به سرطان ریه یا درگیری غدد لنفاوی باشد، نگاه وسیع تر CT معمولی یاری می نماید که مرحله بندی دقیق تر انجام گردد. این موضوع، برنامه درمانی بیماران را به طور جدی تحت تأثیر قرار می دهد.
در بیماران با سابقه بیماری قلبی، CT معمولی به آنالیز بزرگ شدن قلب، تغییرات پرده پریکارد و شرایط عروق یاری می نماید. در حالی که HRCT برای این کارها ابزار اصلی نیست.
به همین خاطر است که خیلی از گزارش ها با جمله ای شبیه این تمام می شوند:
نتایج HRCT باید در کنار یافته های CT معمولی و علایم بالینی تفسیر گردد.
ترکیب این اطلاعات است که تصویر نهایی را می سازد.
7- HRCT یا بیوپسی؟ چه زمانی به سراغ نمونه برداری می رویم؟
یکی از پرسش های طبیعی بیماران این است:
اگر HRCT اینقدر دقیق است، چرا هنوز بیوپسی انجام می دهند؟
پاسخ این است که HRCT بسیاری از تشخیص ها را احتمالی قوی می نماید، اما در بعضی موارد، پزشک برای برنامه ریزی درمان تهاجمی، به قطعیت بیشتری احتیاج دارد. وقتی الگوها نامعمول باشند یا چند بیماری همزمان مطرح گردد، نمونه برداری از بافت ریه می تواند ابهام ها را رفع کند.
نکته مهم این است که HRCT اغلب تعیین می نماید از کجا و چگونه بیوپسی انجام گردد. یعنی حتی وقتی بیوپسی ضروری است، HRCT همچنان راهنما باقی می ماند. این کاربرد، نقش آن را فراتر از ابزار تصویربرداری می برد و آن را به شریک تصمیم سازی تبدیل می نماید.
بنابراین، HRCT و بیوپسی رقیب هم نیستند. در بسیاری موارد، مکمل هم هستند و هدف مشترکی دارند: رسیدن به تشخیص مطمئن، با کمترین ریسک برای بیمار.
8- نقش هوش مصنوعی در تفسیر HRCT
تفسیر HRCT هنر و علم را با هم احتیاج دارد. اما با افزایش حجم داده ها، ابزارهای هوش مصنوعی به یاری آمده اند. این ابزارها می توانند تغییرات بسیار ظریف را در طول زمان مقایسه نمایند یا احتمال یک الگوی خاص را به پزشک پیشنهاد دهند.
این یعنی، به جای تکیه صرف بر حافظه و تجربه فردی، پزشک ابزاری دارد که داده ها را با هزاران تصویر دیگر مقایسه می نماید. چنین مقایسه ای می تواند به تصمیم های دقیق تر منجر گردد، به ویژه هنگامی که الگوها شبیه هم هستند و مرز تشخیص ها باریک می گردد.
البته، هوش مصنوعی جای پزشک را نمی گیرد. هنوز تفسیر نهایی باید بر پایه علایم، معاینه و آزمایش ها باشد. آنچه تغییر می نماید، قدرت تماشا جزئیات و کاهش خطای انسانی است. آینده HRCT به احتمال زیاد با این فناوری ها گره خورده است.
در این بخش، عملاً به زاویه ای وارد شدیم که در متن های قدیمی کمتر دیده می گردد: چگونه فناوری، معنای تشخیص را تغییر می دهد.
9- مقایسه کاربردی: چه زمانی HRCT و چه زمانی CT معمولی؟
گاهی بیمار می پرسد: کدام بهتر است؟ اما سؤال درست تر این است: کدام برای این موقعیت مناسب تر است؟
اگر هدف، مشاهده دقیق پارانشیم ریه و تشخیص الگوهای فیبروز، شیشه مات، لانه زنبوری یا برونشکتازی باشد، HRCT انتخاب منطقی است. این روش برش های باریک و الگوریتم بازسازی مخصوص دارد و مثل ذره بینی دقیق، درون بافت را نشان می دهد.
در مقابل، وقتی قرار است شرایط غدد لنفاوی مدیاستن، مقدار قلب، رابطه توده با عروق، یا وجود مایع جنبی آنالیز گردد، CT معمولی میدان دید بهتری دارد. همین میدان وسیع تر در مرحله بندی سرطان ریه یا آنالیز عوارض حاد، نقشی تعیین نماینده پیدا می نماید.
از نظر مدت زمان، تفاوت ها کم شده است. فناوری های چندردیفه، هر دو نوع CT را سریع تر نموده اند. اما تفاوت در هدف بالینی همچنان باقی است. پزشک با دانستن سؤال اصلی، نوع تصویربرداری را انتخاب می نماید. به این ترتیب، بیمار نه در معرض آنالیز های غیرضروری قرار می گیرد، نه اطلاعات حیاتی از دست می رود.
10- دوز تابش: واقعیت ها و سوءبرداشت های رایج
یکی از نگرانی های طبیعی بیماران، موضوع تابش است. HRCT و CT هر دو از اشعه X استفاده می نمایند، اما تکنیک ها فرق دارد. HRCT معمولاً با برش های انتخابی انجام می گردد و در بعضی پروتکل ها دوز کلی را پایین تر نگه می دارد.
در عین حال، CT معمولی که پوشش کامل تری دارد، می تواند دوز بیشتری تحمیل کند، هرچند دستگاه های نو کوشش می نمایند آن را به حداقل برسانند. نکته مهم این است که پزشک، همیشه منفعت تشخیصی را در برابر ریسک تابشی می سنجد.
سوءبرداشت رایج این است که هر تصویر بیشتر، الزاماً خطرناک است. در حالی که مدیریت درست، معنایش بهینه سازی است، نه حذف کامل. بسیاری از تشخیص های مهم بدون CT ممکن نیستند، و به تعویق افتادن آنها خود خطر بزرگی ایجاد می نماید.
پس به جای ترس کلی از تابش، گفت وگوی دقیق با پزشک اهمیت دارد. نقش بیمار این است که تاریخچه تصویربرداری های قبلی را مطرح کند، تا برنامه ریزی به شکل هوشمندانه انجام گردد.
11- HRCT و روند پیگیری طولانی مدت بیماران ILD
بیماری های بینابینی ریه اغلب مزمن هستند و آرام آرام تغییر می نمایند. در این مسیر، HRCT به پزشک یاری می نماید بداند آیا درمان فعلی سرعت پیشرفت را کم نموده یا احتیاج به بازنگری دارد.
مقایسه HRCT در بازه های زمانی، مثل ورق زدن داستان بیماری است. اگر منطقه ها شیشه مات کمتر شوند، می توان برداشت کرد التهاب کنترل شده است. اگر لانه زنبوری توسعه یابد، احتمال فیبروز پیش رونده مطرح می گردد. این نوع مشاهده، فراتر از تماشا است. نوعی گفت وگو با بافت است.
نکته مهم، پرهیز از تصویربرداری های بی دلیل است. پیگیری باید براساس علایم، عملکرد ریه و نظر بالینی انجام گردد. HRCT وقتی ارزش دارد که به تصمیم درمانی منجر گردد.
در نهایت، پیگیری منظم با HRCT برای بعضی بیماران، احساس کنترل و اطمینان ایجاد می نماید. بیمار می داند شرایطش تحت نظر است و تغییرات بی صدا، نادیده نمی مانند.
12- نگاه چندرشته ای: چرا تفسیر HRCT به تنهایی کافی نیست؟
هیچ تصویری، جای معاینه و پرسش از بیمار را نمی گیرد. گاهی HRCT الگوی مشابهی نشان می دهد، اما دلیل ها فرق دارد. یک تصویر شبیه فیبروز می تواند پشت صحنه ای شغلی، دارویی یا خودایمنی داشته باشد.
به همین خاطر، برترین نتایج زمانی به دست می آید که رادیولوژیست، فوق تخصص ریه و پاتولوژیست در کنار هم پرونده را مرور نمایند. این کار که به آن بحث چندرشته ای می گویند، احتمال اشتباه را کاهش می دهد و تصمیم ها را منطقی تر می نماید.
از دید بیمار، این همکاری یعنی درمان شخصی تر. نه نسخه آماده، بلکه تصمیمی که براساس تصویر، آزمایش، سابقه شغلی، عادات زندگی و شرایط عمومی بدن گرفته شده است.
در دنیا امروز، HRCT ابزار قدرتمندی است، اما همچنان بخشی از پازل باقی می ماند. پازلی که کامل شدنش، احتیاج به هم نشینی علم، تجربه و گفت وگوی صبورانه دارد.
جمع بندی
در بیماری های بینابینی ریه، انتخاب بین HRCT و CT معمولی یک رقابت نیست. هر کدام برای پرسشی خاص طراحی شده اند. HRCT مثل لنزی دقیق، جزئیات بافتی و الگوهای ریز را نشان می دهد و مسیر تشخیص را کوتاه می نماید. CT معمولی با نگاه وسیع تر، عوارض، توده ها، غدد لنفاوی و ساختارهای مدیاستن را بهتر آشکار می نماید.
وقتی پزشک می خواهد التهاب را از فیبروز جدا کند، HRCT راهنماست. وقتی احتیاج به مرحله بندی سرطان یا آنالیز عوارض حاد وجود دارد، CT معمولی یاری نماینده تر است.
در بسیاری از بیماران، این دو روش کنار هم قرار می گیرند، نه در برابر هم. نتیجه، تصمیمی دقیق تر و درمانی هدفمندتر است. بیمار از این مسیر سود می برد، چون تشخیص زودتر انجام می گردد و پیگیری منطقی تر شکل می گیرد.
نگرانی از تابش قابل درک است، اما سنجش سود و زیان، بخش جدا نشدنی پزشکی مدرن است. گفت وگو با پزشک برترین راه برای انتخاب درست است.
در نهایت، HRCT فقط تصویربرداری نیست. روشی است که به ما یاد می دهد ریه را به صورت داستانی زنده ببینیم؛ داستانی که هر تصویر، فصل تازه ای از آن را روایت می نماید.
پرسش های متداول
آیا HRCT همیشه جایگزین بیوپسی می گردد؟
نه. در بسیاری موارد تشخیص را بسیار نزدیک می نماید، اما وقتی الگوها مبهم باشند، نمونه برداری هنوز لازم می گردد.
کدام روش برای تشخیص سرطان ریه بهتر است؟
برای مرحله بندی و آنالیز غدد لنفاوی، معمولاً CT معمولی مناسب تر است، هرچند HRCT هم اطلاعات تکمیلی می دهد.
آیا انجام چند HRCT پشت سر هم خطرناک است؟
تابش وجود دارد، اما پزشک فقط زمانی درخواست می دهد که نتیجه آن بر درمان اثر بگذارد. مدیریت دوز بخشی از پروتکل های امروزی است.
آیا هر مرکز تصویربرداری HRCT با کیفیت مشابه ارائه می دهد؟
کیفیت به دستگاه، پروتکل و تجربه رادیولوژیست وابسته است. گزارش تخصصی اهمیت زیادی دارد.
آیا HRCT می تواند روند بهبود را نشان دهد؟
بله، مقایسه تصاویر در گذر زمان می تواند تغییرات التهاب یا پیشرفت فیبروز را تعیین کند.
نوشته های مرتبط با ریه فیزیولوژی بیماری ها
- سی-تی-اسکن ریه؛ چرا از عکس ساده سینه دقیق تر است و چه چیزهایی را آشکار می نماید؟
- ترک سیگار در ILD: چرا هر روز ادامه دادن به سیگار، مثل افزودن یک لایه نو فیبروز است؟
- تصویربرداری ریه و تشخیص: MRI، آنژیوگرافی و PET هر کدام چه کاربردی دارند؟
- بیماری های بینابینی ریه و تفاوت های آن ها: از نشانه ها تا تصویر و بافت شناسی
- ظرفیت انتشار ریه (DLCO) و نقش آن در تشخیص بیماری های ریه
دکتر علیرضا مجیدی
پزشک، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران
دکتر علیرضا مجیدی، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران .
بیش از دو دهه در زمینه سلامت، پزشکی، روان شناسی و جنبه های فرهنگی و اجتماعی آن ها می نویسد و کوشش می نماید دانش را ساده اما دقیق منتقل کند.
پزشکی دانشی پویا و همیشه در حال تغییر است؛ بنابراین، محتوای این نوشته جایگزین ویزیت یا تشخیص پزشک نیست.
دربارهٔ علیرضا مجیدی در خبرنگاران